|
Los siguientes trastornos neurológicos pueden ser tratados con la radiocirugía
con el Gamma Knife:
Tumores Pituitarios
Los tumores pituitarios provienen de la glándula pituitaria localizada en la base del cráneo. Estos
tumores casi siempre son benignos. Los síntomas se presentan cuando estos tumores secretan hormonas
o crecen lo suficiente como para comprimir las estructuras adyacentes. Raramente pueden estos
tumores sangrar profusamente de manera espontánea.
Cuando los tumores crecen, la función normal de la glándula pituitaria se destruye. Esto provoca
varias deficiencias hormonales, ya que la pituitaria controla la acción de otras glándulas
endocrinas. La presión en estructuras que quedan cerca ocasionan visión doble, adormecimiento
facial.
Los nervios de la visión, o sea los nervios ópticos, están directamente arriba de la pituitaria y
el crecimiento hacia arriba de los tumores en la pituitaria ocasiona frecuentemente una pérdida
progresiva de la visión.
Esta pérdida comienza típicamente de cada lado del campo visual hasta conducir a la persona a que
tenga visión en túnel
(volver al inicio)
Neuromas Acústicos
Los tumores benignos del nervio vestibular (schwanomas vestibulares o neuromas acústicos) comienzan
a formarse en la base del cráneo y lentamente se expanden hacia la cavidad craneal. La destrucción
lenta y progresiva de la audición en el oído afectado, un sentido de falta de equilibrio, debilidad
en los movimientos faciales, y adormecimiento en la cara, suceden progresivamente en la mayoría de
los pacientes. Es interesante saber que en algunos individuos no hay crecimiento del tumor o éste es
mínimo. Miles de pacientes con neuromas acústicos han sido tratados durante los últimos 25 años con
el Gamma Knife y los resultados se comparan favorablemente con los resultados publicados de los que
se trataron con microcirugía. Los reportes acerca de tener que volver a operar a individuos tratados
con el Gamma Knife debido a que es más difícil y peligroso no tienen fundamento.
No es común tener que volver a operar, y si no se pueden controlar pueden ser tratados otra vez
con radiocirugía. No se han reportado casos de cáncer que hayan sido provocados por la radiocirugía.
Hay varios factores que influyen en el resultado de la cirugía. El más importante es el tamaño del
tumor. La conservación de la audición y de los movimientos faciales después de una cirugía abierta
se limita debido al tamaño del mismo. En la mayoría de los casos se puede preservar la audición
después de tratar al paciente con el Gamma Knife. Otras consideraciones incluyen un 10 o 20% menos
de complicaciones, y después de una cirugía abierta hay un riesgo del 2 al 4% de complicaciones
severas. Ésto puede evitarse con la radiocirugía. Los pacientes pueden volver al trabajo al día
siguiente.
(volver al inicio)
Meningiomas
La radiocirugía es bastante útil para el control de meningiomas. Éste puede ser el tratamiento
primordial para tratar tumores difíciles de operar en la base del cráneo, o en el tratamiento de
tumores recurrentes después de una craneotomía. Los meningiomas en la base del cráneo recurren
frecuentemente después de la operación y la cirugía convencional puede, ocasionalmente, conducir a
que haya más trastornos en los nervios craneales. Los tumores que se forman en el seno cavernoso y
los tumores petroclivales de la fosa posterior son en especial mejores candidatos para la
radiocirugía con el Gamma Knife, ya que las complicaciones de la cirugía de la base del cráneo se
evitan de esta manera. Se espera que más del 90% de los tumores tratados con el Gamma Knife sean
controlados.
(volver al inicio)
Metástasis Cerebrales
Resumen
La enfermedad metastásica puede verse como dos enfermedades ocurriendo simultáneamente. Cáncer en el
cerebro y cáncer sistémico (en cualquier otra parte del cuerpo). Cada una tiene índices de
mortalidad muy distintos. Las metástasis en cerebro que no son tratadas son fatales de manera muy
rápida, mientras que el cancer sistémico puede no serlo.
La enfermedad de metástasis en cerebro es una enfermedad focal y el control focal del tumor es
sumamente importante en la sobrevivencia del paciente. En el pasado lo que se hacía era tratar toda
la enfermedad metastásica en el cerebro como una sola enfermedad del mismo, con radiación completa
de cerebro. Como el crecimiento del tumor no podía controlarse cuando se trataba únicamente con
radiaciones, antes las metástasis cerebrales eran mortales en forma bastante rápida. Por lo tanto,
los pacientes con metástasis en cerebro no se beneficiaban de los varios avances en la terapia
contra el cáncer ( inmunoterapia, quimioterapia, radioterapia conformal, etc.) debido a que estas
terapias no alcanzan de manera eficaz las metástasis en cerebro y los individuos mueren rápidamente
a consecuencia de una progresión neurológica. Ahora la progresión neurológica puede ser controlada
eficazmente en la mayoría de los pacientes que tienen varias metástasis intracraneales con
tratamiento agresivo focal, ( cirugía o radiocirugía) en combinación con radiación completa de
cerebro.
La radiación completa de cerebro puede darse inmediatamente después de un tratamiento focal o en
el momento en que haya recurrencia. El control puede extenderse haciendo frecuentes resonancias
magnéticas del cerebro y con tratamiento de radiocirugía en metástasis nuevas meses o años después.
Controlando la enfermedad intracraneal, los avances en la terapia contra el cáncer prolongarán la
sobrevivencia, ya que muchos pacientes hoy en día fallecen después debido a la enfermedad sistémica
y no a la enfermedad intracraneal.
El tratamiento focal, agresivo, es benéfico solamente en pacientes con la enfermedad controlada y
no sistémica. (Karnofsky Performance Score (KPS)>70. La edad también influye en los resultados,
obteniendo mejores resultados en individuos menores de 60 años.
La radiocirugía es un substituto atrayente para el tratamiento de metástasis en cerebro en lugar
de cirugía abierta. Es un tratamiento no invasivo, de menor costo, seguro, y en varios casos se hace
el procedimiento como paciente externo. La propia naturaleza de las metástasis se presta a que se
traten con radiocirugía; están bien delineadas en las imágenes de resonancia magnética o de
tomografía axial computarizada. Por lo general no invaden el tejido cerebral que las rodea y son
esféricas, y la mayoría de los pacientes tienen cuatro o menos depósitos metastásicos. Pero, ¿ es la
radiocirugía tan efectiva como la cirugía abierta?
|
 |
 |
| Metástasis en cerebro antes del tratamiento. |
Después del tratamiento. |
|
(los resultados varían con cada paciente) |
Hay muchos estudios retrospectivos que sugieren que la radiocirugía es tan efectiva como la
cirugía abierta. Tal vez el más impresionante es un estudio hecho por varias instituciones, en el
que los pacientes con una sola metástasis en cerebro tratados con radiación completa de cerebro y
con radiocirugía fueron identificados de manera que tenían el mismo pronóstico que los pacientes que
fueron estudiados en 1990 por Patchell comparando la radiación completa de cerebro con los grupos
que recibieron radiación completa y cirugía. En este estudio retrospectivo, Auchter y otros,
mostraron pacientes que sobrevivieron tratados con radiocirugía y radiación completa de cerebro y
los compararon con el grupo reportado por Patchell en el que fueron tratados con cirugía y radiación
completa de cerebro (la sobrevivencia media fue de 56 semanas con radiocirugía y 40 semanas con
cirugía).
La radiocirugía también controló la enfermedad local (14% de recurrencia local) mientras que la
recurrencia distante fue vista en 22%. La independencia funcional fue de 44 semanas, similar al
estudio de Patchell en el que fue de 38 semanas.
También es alentador el resultado en un gran número de pacientes tratados con radiocirugía con
tasas de control variando entre 80 y 95%, dependiendo ampliamente del tipo y del tamaño del tumor.
Debido a que las metástasis en cerebro son una enfermedad focal, no invasiva, despierta interés
el tratamiento focal que se da como paciente externo. En algunas circunstancias la radiocirugía sola
puede ser el mejor tratamiento.
Pirzcall y sus compañeros de trabajo revisaron su experiencia con 311 metástasis tratadas en 236
pacientes. Sólamente 78 pacientes recibieron radiación completa de cerebro, los demás fueron
tratados sólo con radiocirugía. Es interesante notar que la recurrencia local sólo fue de 11% cuando
se utilizó la radiocirugía nada más y del 8% cuando se complementó con radiación completa de
cerebro. Las recurrencias distantes se redujeron de 23 a 15% cuando se agregó la radiación completa
de cerebro.
(volver al inicio)
Astrocitoma Anaplásico
Existen básicamente dos tipos de tumores cerebrales. Los tumores primarios que provienen del tejido
celular que forma el cerebro, sus vasos sanguíneos y el tejido que rodea al cerebro dentro del
cráneo. Por el otro lado los tumores cerebrales secundarios que se forman fuera del cráneo y viajan
a través de la corriente sanguínea para alojarse y crecer en el cerebro. Desafortunadamente estas
metástasis cerebrales son por lo general malignas. Crecen y matan rápidamente si no son tratadas.
Los sitios de origen comunes para tumores metastásicos son el cáncer de mama, pulmón y piel
(melanoma). Los tumores primarios en el cerebro más comunes provienen del mismo tejido cerebral. Las
células gliales son las células en las que se apoya el cerebro, las cuales proveen el soporte
estructural para sostener y alimentar a las neuronas cerebrales. Por causas desconocidas, estas
células sufren un cambio del cual resulta un crecimiento lento o rápido debido a la reproducción de
las mismas.
Diagnóstico
Los gliomas desarrollan varios síntomas. Los gliomas más benignos se presentan en gente más jóven y
pueden presentarse por primera vez a manera de convulsión. Dependiendo del área del cerebro que esté
involucrada, un problema neurológico progresivo, tal como debilidad, adormecimiento, o algún
problema del lenguaje, puede desarrollarse. Como los tumores de mayor malignidad crecen rápidamente,
los síntomas de presión que va en aumento en la cabeza son comunes: dolor de cabeza, pérdida visual
y cambios en la personalidad. El dolor de cabeza se caracteriza por ser más fuerte en la mañana al
despertar. En raras ocasiones un tumor glial puede sangrar espontáneamente, presentando una
deficiencia neurológica aguda: una embolia.
La clasificación de los gliomas se basa en la apariencia de estos tumores vistos bajo el
microscopio. Esto requiere de una biopsia del tejido del tumor y por lo general puede predecir el
comportamiento del mismo y el resultado que obtendrá el paciente. Los tumores gliales se dividen en
dos tipos básicos de células: astrocitomas y oligodendrogliomas. El sistema más común para
clasificarlos es el utilizado por la Organización Mundial de la Salud:
Grado I:astrocitoma pilocítico
Grado II:astrocitoma fibrilar, xantoastrocitomas pleomórficos
Grado III: astrocitoma anaplásico
Grado IV: glioblastoma
 |
 |
 |
| grado II: astrocitoma fibrilar |
grade III: astrocitoma anaplásico |
grade IV: glioblastoma multiforme |
Los astrocitomas de grado 11 se comportan de manera benigna durante un período de tiempo antes de
que haya progresión del tumor. Con el tiempo estos tumores pueden convertirse en malignos. Se
presentan por lo general en una persona joven que haya tenido una convulsión. Algunos cirujanos
prefieren tratar de extirpar los gliomas de bajo grado completamente con la creencia de que al
hacerlo así retrasan o previenen la recurrencia. No hay evidencia científica de que esta táctica sea
útil. Los gliomas que están en un área profunda del cerebro o en regiones del cerebro sensibles no
son candidatos para extirparlos. Ésto deja la opción de dar radioterapia.
Datos actualizados muestran que la radioterapia fraccionada dada cuando comienza la enfermedad, o
más tarde cuando hay progresión clínica (crecimiento) del tumor, no influye en la sobrevivencia,
aunque puede retrasar el tiempo de progresión.
Gamma Knife radiosurgery is an additional option. This is used instead of open surgery to
"remove" a small volume of gliomas. It is especially useful in small, deep tumors.
La radiocirugía con el Gamma Knife es una opción adicional. Ésta es utilizada en lugar de una
cirugía abierta para "extirpar" un volumen pequeño de gliomas. Es especialmente útil en tumores
pequeños, profundos. (volver al inicio)
Glioblastomas
No existe ninguna publicación de algún estudio que se haya hecho comparando el tratamiento clásico
de los glioblastomas y de los astrocitomas anaplásicos con el procedimiento común y con la
radiocirugía. Un estudio reciente de pacientes a los que se les dio un refuerzo con el Gamma Knife
después de una cirugía o una biopsia, y pacientes tratados cuando recurrió la enfermedad, mostró que
sólamente seis meses después de haber iniciado el tratamiento, los pacientes que fueron tratados con
el Gamma Knife mostraron que las probabilidades de sobrevivir aumentaban con el tratamiento.
La sobrevivencia después del tratamiento cuando recurrió el glioblastoma era mejor si se daba
éste a los 30 meses en lugar del tratamiento de refuerzo a los 20 meses. Alrededor de uno de cada
cinco pacientes con glioblastoma tratados con el Gamma Knife requirieron de otra operación,
principalmente porque hubo recurrencia del tumor y no porque hubiera necrosis del mismo. La tasa de
sobrevivencia de dos años a causa de un glioblastoma era de 51%. Los tumores tratados con
radiocirugía eran pequeños, 6 cm.3
(Kondziolka D, J. Neurosurg.1997; 41: 776-785)
Por lo general, tratamos los glioblastomas y los astrocitomas anaplásicos tratando de quitar el
máximo volumen de tejido anormal con radiocirugía estereotáctica (Sistema Sofamor-Danek Stealth). Se
hace una resonancia magnética a las 48 horas de la cirugía y el tejido residual se trata con
radiocirugía seguida de terapia de radiación convencional. Alternativamente, la recurrencia se trata
con radiocirugía con Gamma Knife siempre y cuando el nido del tumor sea pequeño. Nuestro índice de
tener que volver a operar es bajo. Se necesitan completar estudios controlados para demostrar
concluyentemente el papel de la radiocirugía en el tratamiento de los gliomas malignos.
(volver al inicio)
Trigeminal Neuralgia
La neuralgia del trigémino es un síndrome de dolor facial que consiste de un dolor agudo,
lancinante, en la cara.
El dolor es a menudo descrito como si se recibiera una descarga eléctrica punzante en la cara. El
dolor es solamente en un lado y puede desencadenarse por estímulos en la piel o en las encías. No se
asocia con adormecimiento, (a menos que la persona tenga esclerosis múltiple). A menudo hay
remisiones espontáneas del dolor que duran semanas o años. Interesantemente, este dolor por lo
general responde a la carbamazepina (Tegretol), un anticonvulsivo que se toma por vía oral.
La neuralgia del trigémino es por lo general provocada por la compresión del nervio trigeminal
que queda en el cráneo, comprimiendo una pequeña arteria o vena en el punto donde el nervio se une
con el tronco cerebral. En ocasiones un tumor benigno pequeño comprime el nervio, provocando como un
choque eléctrico doloroso que se extiende a la cara. Un pequeño porcentaje de pacientes con
neuralgia del trigémino padecen de esclerosis múltiple. En este caso la respuesta inflamatoria
afectando el cerebro involucra también al nervio trigeminal, provocando un ataque de dolor.
El tic doloureaux es único entre los trastornos de dolor porque casi todos los tratamientos
funcionan durante cierto tiempo. A través de los años la avulsión del nervio periferal, el calor, el
frío, la compresión, la decompresión, la ablación química, y la irradiación, todos han tenido
ciertos grados de éxito. Debido a la efectividad de la carbamazepina ( Tegretol ), su uso es por lo
general el primer nivel de tratamiento. Pueden utilizarse otros anticonvulsivos, pero por lo general
no son tan efectivos. Cuando un medicamento tomado por vía oral no puede controlar este terrible
dolor, se pueden tomar otras medidas que son bastante efectivas.
La radiocirugía con el Gamma Knife puede tratar con éxito el dolor de la neuralgia trigeminal. Un
solo tratamiento, no invasivo, dado en la mañana, ha resultado excelente para quitar el dolor en el
58% de los casos; ha quitado algo de dolor en el 36% y no quitó el dolor en el 6%. El adormecimiento
temporal de la cara no sucede con frecuencia. No se sabe si a largo plazo habrá recurrencia. Este
tratamiento se usa como una alternativa a la terapia con anticonvulsivos y se compara favorablemente
con otros tratamientos.
(volver al inicio)
Malformaciones Arteriovenosas
Las malformaciones arteriovenosas (MAV) son una anomalía congénita formada por una colección de
venas y arterias y pueden ocurrir en todo el cuerpo. Cuando se forman en el cerebro, provocan
distintos síntomas. Es importante saber que pueden sangrar espontáneamente resultando en una embolia
con problemas neurológicos duraderos o aún la muerte. Síntomas adicionales incluyen convulsiones,
deficiencias neurológicas que avanzan, y dolores de cabeza.
Las malformaciones arteriovenosas tienen distintas formas, así como una conexión directa entre
una arteria y una vena y una fístula arteriovenosa. Una excepcional colección de venas que sangra y
provoca convulsiones es un angioma cavernoso. Las anormalidades de los vasos sanguíneos muy pequeños
son angiomas capilares. Los más importantes y más peligrosos son las malformaciones arteriovenosas
que tienen ambos componentes, arterial y venoso. El riesgo anual de que ocurra una hemorragia con la
malformación arteriovenosa es de 3 a 4%.
Aproximadamente un 10% de las hemorragias será fatal y alrededor del 15% de las víctimas
padecerán de contínuas deficiencias neurológicas tales como debilidad, pérdida visual o sensorial,
anormalidades en el lenguaje, etc.
Diagnóstico
Lo óptimo para hacer el diagnóstico es un angiograma cerebral. El radiólogo pone un catéter en
las arterias que suplen de sangre al cerebro y toma imágenes de la malformación arteriovenosa
inyectando una tintura opaca a la vez que se toman varias radiografías del cerebro. También se puede
hacer una resonancia magnética para ver si hay una malformación arteriovenosa.
La finalidad del Gamma Knife en el tratamiento de las malformaciones arteriovenosas es la
obliteración total de la acumulación anormal de vasos sanguíneos para reducir la posibilidad de que
haya una hemorragia espontánea. Un riesgo anual de hemorragia ampliamente aceptado es de 2 a 4%. El
riesgo de una hemorragia puede aumentar con la edad. La radiocirugía provoca proliferación del
revestimiento de los vasos sanguíneos obstruyendo gradualmente la malformación arteriovenosa.
Aproximadamente el 80% de las malformaciones arteriovenosas de menos de tres centímetros de
diámetro se cerrarán alrededor de dos años después de haber sido tratadas, y tal vez el 90% tres
años después de la radiocirugía. Durante este tiempo no aumenta el riesgo de una hemorragia.
La radiocirugía es a veces el único tratamiento disponible para tratar las malformaciones
arteriovenosas de alto riesgo. Un ejemplo de ésto es una malformación arteriovenosa en el tronco
cerebral, ganglios basales o área elocuente del cerebro, la cual tiene un alto riesgo de déficit
neurológico después de la cirugía.
Naturaleza de las Malformaciones Arteriovenosas
Es importante entender la naturaleza de las malformaciones arteriovenosas ya que ésta impacta el
consejo que se les da a los pacientes que tienen malformaciones asintomáticas. La cirugía puede
curar las malformaciones arteriovenosas, pero no todas se pueden operar debido al riesgo que existe.
El riesgo se puede predecir generalmente debido al tamaño y a la ubicación de la misma. La edad y la
salud del paciente son un factor importante. Una contribución importante a la estimación del riesgo
que existe antes de operar es el sistema de grados creado por Spetzler-Martin. Este paradigma asigna
puntos de acuerdo al tamaño de la malformación, dependiendo en que parte del cerebro está y de la
presencia de venas profundas. Entre más alta es la puntuación, mayor es el riesgo de problemas
post-operatorios.
Tratamiento
La extirpación quirúrgica trae consigo una cura inmediata, pero no todas las malformaciones
arteriovenosas se pueden extirpar de una manera segura. La radiocirugía con el Gamma Knife puede
tener un papel importante en la obliteración de las malformaciones más pequeñas. Esta técnica tiene
la ventaja de que no es invasiva y se logra hacer en una sola sesión. La desventaja es que los
efectos de la radiación duran meses o años, tiempo en el cual el paciente corre el riesgo de que
haya una hemorragia espontánea. Por lo general las malformaciones de menos de un centímetro de
diámetro tienen el 90% de probabilidades de obliteración, mientras que las de menos de dos
centímetros tienen el 80% de probabilidades de curarse. Sólamente alrededor del 50% de las
malformaciones de tres centímetros se obliteran.
La radiología intervencional puede reducir el suministro de sangre a la malformación y raramente
curarla. Esta técnica se hace alimentando a las arterias o venas selectivamente con agentes que
coagulen. Se hace con un catéter mientras se hace el angiograma. La terapia endovascular por lo
general tiene un papel de apoyo, reduciendo el suministro de sangre para ayudar en la cirugía
abierta o para reducir el tamaño de la malformación antes de la radiocirugía con el Gamma Knife.
Una vez que se revienta la malformación, la cirugía es indicada para prevenir que se repita una
hemorragia. La mayoría de los expertos aconsejan operar de emergencia a pacientes en peligro de
muerte debido a que tengan coágulos muy grandes.
Sangrados más pequeños, con o sin síntomas, pueden manejarse médicamente mientras el hematoma se
reabsorbe gradualmente. Es raro que vuelvan a sangrar pronto (6% en los primeros seis meses después
de la hemorragia inicial) y no hay pruebas de que una cirugía temprana pueda reducir el resultado
eventual en individuos con algún déficit, ya que el daño cerebral ya ocurrió.
 |
 |
Caso tratado por Ladislau Steiner MD PhD y Dheerendra Prasad MD, en el Centro de
Radiocirugía con el Gamma Knife Lars Leksell en Charlottesville, VA. |
|
Malformaciones arteriovenosas antes del tratamiento. |
Después del tratamiento. |
|
(volver al inicio)
Trastorno Obsesivo Compulsivo
La fecha de nacimiento de un procedimiento quirúrgico es en ocasiones problemática. No hay duda, sin
embargo, en cuanto al nacimiento de la neurocirugía funcional para trastornos psiquiátricos. En
Julio de 1935, John Fulton, de la Universidad de Yale, llevó dos chimpancés a una junta
internacional en Londres cuyos lóbulos frontales habían sido extirpados. Este procedimiento produjo
un cambio dramático en su comportamiento, haciéndolos mucho menos agresivos. Otros médicos que
asistían a la junta incluían a Egas Moniz, un neurocirujano portugués, y a Walter Freeman, un
psiquiatra americano. Moniz proféticamente preguntó si " ¿no sería posible alterar los estados de
ansiedad en el hombre por medio de una cirugía?"
Para el Otoño de 1935 Moniz respondió a esta pregunta haciendo la primera lobotomía en un ser
humano. Al año siguiente, Freeman y James Watts, un neurocirujano, comenzaron a hacer el
procedimiento en los Estados Unidos. Durante los siguientes diez años Moniz, Freeman y Watts
desarrollaron varios métodos de leucotomía frontal. Un gran número de la población
institucionalizada en todo el mundo, individuos que eran psicóticos, ayudaron en este desarrollo ya
que no había un tratamiento médico eficaz disponible.
En 1949 Egas Moniz ganó el Premio Nobel de Medicina, dándole un aire de respetabilidad a la
lobotomía frontal. Para ese entonces, el entusiasmo excesivo de Walter Freeman había producido la
leucotomía transorbital ( pica hielo ). Ésto lo liberó de la necesidad y de la obligación de
involucrar al Dr. Watts en el desempeño de este procedimiento y trajo mayor abuso consigo.La
introducción de la clorpromazina en 1952 para el tratamiento de enfermedades psiquiátricas provocó
una caída precipitosa en los procedimientos quirúrgicos que alteraban el comportamiento humano. La
neurocirugía funcional en el sistema límbico humano ya no era necesaria ni conveniente.
Avances recientes en la neurocirugía para trastornos de movimiento, han provocado un nuevo
interés en los efectos de la cirugía en el sistema límbico. Desde 1952 los avances en
neurofarmacología y otros tratamientos psiquiátricos han sido básicos en el manejo de pacientes que
padecen de trastorno obsesivo-compulsivo,(TOC) trastorno afectivo (depresión) y estados de ansiedad.
Una minoría de individuos se muestran recalcitrantes al tratamiento convencional. Éstos permanecen
incapacitados y se les debe tomar en cuenta para un procedimiento neuroquirúrgico.
Cuatro procedimientos quirúrgicos han evolucionado durante los últimos 50 años para alterar la
expresión del lóbulo límbico en los trastornos emocionales. Estas operaciones nuevas surgieron de la
necesidad de limitar los efectos de la leucotomía frontal clásica: convulsiones postoperatorias,
desinhibición y otros disturbios en la personalidad. Estas técnicas son la cingulotomía anterior,
capsulotomía anterior, tractotomía subcaudal, leucotomía límbica ( combinación de tractotomía
subcaudal y cingulotomía). Cada uno de estos procedimientos tiene quien los apoye; parece que tienen
resultados similares con baja morbidez.
La capsulotomía anterior fue introducida por Talairach en 1949 y más adelante fue desarrollada
por Lars Leksell. El procedimiento consiste en interrumpir las conexiones entre el cortex
órbito-frontal y el tálamo a su paso por la cápsula interna entre el putamen y la cabeza del núcleo
caudado. Se puede destruir una lesión con termocoagulación por radiofrecuencia o con radiocirugía
(Gamma Knife).
Como en todos los tratamientos de cirugía funcional, los resultados son difíciles de calificar.
Mindus y sus colaboradores revisaron 362 casos reportados en la literatura médica y encontraron que
el 64% de 213 pacientes que se sometieron a la capsulotomía anterior obtuvieron un resultado
satisfactorio. Otro estudio del Instituto Karolinska hecho por Mindus y otros, citó 22 pacientes con
trastorno obsesivo-compulsivo tratados con lesiones termales. Cuando fueron medidos con la sub
escala del trastorno obsesivo-compulsivo de la Escala de Psicopatología Observada (Comprehensive
Psychopathological Rating Scale), 23% empeoraron; 9% mejoraron de 1 a 25%: 23% mejoraron de 26 a
50%; 13% mejoraron de 51 a 75%, y 32% mejoraron de 75 a 100%.
Un reporte reciente del grupo Karolinska, con análisis anatómicos de resultados en pacientes
tratados entre hace 10 y 20 años, encontró un volumen anatómico común ( en la conexión frontolímbica
de la cápsula interna) en todos los individuos tratados con éxito. Todos los pacientes con
resultados malos no tuvieron lesión en esta región. En total, 7/9 pacientes tratados con Gamma
Knife, 9/14 con lesión termal obtuvieron buenos resultados.
Actualmente, un estudio doble ciego controlado con placebo de la capsulotomía con el Gamma Knife
se está llevando a cabo en el Hospital Karolinska y en las Universidades Brown y Harvard. Las
complicaciones postoperatorias incluyen aumento de peso en una mayoría de pacientes, episodios
transitorios de confusión, en la mayoría durando semanas, en ocasiones quejas de fatiga y descuido
en el aseo personal.
Es raro que suceda una hemorragia intracraneal, infección o convulsiones y no se espera que
ocurran con la técnica no invasiva de la radiocirugía con el Gamma Knife (4).
El criterio que debe considerarse para la radiocirugía incluye:
- Individuos que caen dentro del criterio de trastorno obsesivo-compulsivo y un trastorno
afectivo mayor tal y como se define por el Manual Estadístico de Trastornos Mentales, Tercera
Edición, Revisada.
- Que sea crónico: los pacientes deben estar por lo menos cinco años bajo tratamiento.
- Severidad tal y como debe ser medida por la escala de Yale- Brown para el trastorno
obsesivo-compulsivo con una puntuación de > 20 o el inventario de depresión de Beck con una
puntuación de > 30.
- Incapacidad medida por la Tasa de Funcionamiento Global con una puntuación de < 50.
- El trastorno no ha respondido a la psiquiatría convencional y al tratamiento farmacológico.
- El paciente puede dar su autorización con conocimiento de causa.
- El paciente y su familia están de acuerdo en participar en programas de evaluación
psicológica, tratamiento y seguimiento pre y postoperatorios. (1,2)
La técnica radioquirúrgica consiste de lesiones bilaterales en las que se interrumpen las
conexiones frontolímbicas utilizando el Gamma Knife. Ésto incluye la colocación de un marco
estereotáctico bajo anestesia local seguido por una resonancia magnética de la cápsula interna y el
plan de tratamiento con el software Gamma Plan.
El tratamiento con el Gamma Knife se hace en aproximadamente 60 minutos. Los pacientes no tendrán
efectos secundarios inmediatamente después del tratamiento (solamente algo de molestia en el lugar
donde se colocó el marco) y hay ocasiones en que pueden requerir de una noche de hospitalización.
La técnica con la radiocirugía evita las secuelas quirúrgicas tales como infección, problemas con
la cicatrización, convulsiones y hemorragia, y es menos costoso. Si es necesario se puede repetir el
tratamiento.
Se anticipa que a estos pacientes se les seguirá viendo a intervalos con las medidas psicológicas
adecuadas para poder documentar los resultados de la cirugía en una base psicológica, funcional y
anatómica.
(volver al inicio)
Referencias:
- Cosgrove GR, Rauch SL: Psychosurgery. Neurosurg Clin N Amer 6:167-176, 1995
- Mindus P, Rasmussen SA, Lindquist C: Neurosurgical treatment of refractory
obsessive-compulsive disorder: implications for understanding frontal lobe function J Neuropsych
6:467-477, 1994
- Lippitz B, Mindus P, Meyerson BA, Kihlstorm L, Lindquist C. Lesion topography and outcome
sfter thermocapsulotomy or Gamma Knife capsulltomy for obsessive-compulsive disorder:relevance
of the right hemisphere. Neurosurg 44:452-460, 1999
- Mindus P, Nyman H: Normalization of personality characteristics in patients with
incapacitating anxiety disorders after capsulotomy. Acta Psychiatr Scand 83:283-291, 1991
|
In English
